Online Submission of TB Screening Questionnaire and Vaccination Record / 結核スクリーニング・ワクチン入力フォーム

Those with the mark are fields that must be completed. / マークは必須項目です

1.Were you a Tokyo Tech student who both stayed in Japan during the previous semester and submitted a health certificate?前学期に本学に在籍かつ来日し、健康診断書を提出しましたか。: If YES, you do not need to answer any further questions nor submit the health certificate. / はい → 健康診断書（PartⅠ、PartⅡ）提出不要If NO, proceed to question no. 2. / いいえ → NO.2に進む

You do not need to apply, so we will end this application process.

あなたは申請不要者に該当されますので本申請作業を終了いたします。
2.Is your registered enrollment period at Tokyo Tech (the period during which you are officially registered as a student in Tokyo Tech, i.e. from your entrance date to your graduation/completion date) three months or longer?本学登録上の在学期間（東京工業大学の学生として正式に登録されている期間、入学日から卒業・修了日まで）が 3ヵ月以上ですか。: If YES, proceed to question no. 3. / はい → NO.3に進むIf NO, you do not need to answer any further questions nor submit the health certificate. / いいえ → 健康診断書（PartⅠ、PartⅡ）提出不要
3.What is your student type/category at Tokyo Tech ?本学に所属する際の身分は何ですか。: Degree-seeking student / 正規学生Research student / 研究生Non-degree student / 科目等履修生International exchange student / 海外交流学生International visiting student / 海外訪問学生
4.In which program are you going to enroll?入学予定の課程はどれに該当しますか。
5.Enter your student ID学籍番号を入力してください。 ※If you do not know your student ID number, please input a question mark "?"学籍番号がわからない方は「?」と入力してください。
6.Nationality国籍
7.Name氏名 ※Please enter the same name as written on your 【passport】【パスポート】に記載してある通りに入力してください。: Family Name・Given Name 姓・名
8.Date of birth生年月日: yyyymmdd半角英数字で8桁の入力(年月日）
9.Your age at the time of submission.提出時の年齢を入力してください
10.Date of entrance to Tokyo Tech入学日 ※(Enter a planned date of arrival in Japan, if your arrival will be later than the designated date of entrance.) 入学日までに入国できない場合は、入国予定日を入力してください。: yyyymmdd半角英数字で8桁の入力(年月日）
11. Email address: Email address
Re-enter your email address for confirmation確認用
12.Have you ever had close contact with persons known or suspected to have active TB? 活動性結核を患っている、または疑いがある人と濃厚接触がこれまでありましたか。: Yes / はいNo / いいえ
13.Were you born in a country or territory that has a high incidence of active TB (countries or territories that have a high incidence of active TB.), or have you stayed long term (more than 6 months)in one or more of said countries or territories? 活動性結核の発生率が高い国または地域（蔓延国一覧）のいずれかで生まれた、もしくは長期滞在（6か月以上）していましたか。: Yes / はいNo / いいえ
13-1.Check all countries that apply.その国名を記入して下さい。 ※Please input in English英語で記入してください
14.Which record of MMR vaccination (antibody test results or vaccinated dates) will you submit?MMR予防接種歴について、以下のどちらを提出しますか？: Antibody test results / 抗体検査結果Vaccination record (Actual dates of vaccination must be stated.) / 予防接種記録（具体的な日付あり）

Yes, I have a record of two doses of the MMR vaccine. / はい、MMRの2回の接種記録があります。Yes, I have a record of two doses each of measles, mumps, and rubella vaccines. / はい、麻疹・風疹・流行性耳下腺炎（ムンプス）それぞれ2回の接種記録があります。I only have a record of one dose of MMR/each of measles, mumps, and rubella vaccine, so I plan to take my second dose after I arrive in Japan. / 1回の記録しかないため、来日後に日本で2回目の予防接種を受けます。
14-1.Measles麻疹: Immunized / 免疫ありDegree of immunity negative or equivocal / 免疫不十分または免疫なし
14-2.Mumpsムンプス: Immunized / 免疫ありDegree of immunity negative or equivocal / 免疫不十分または免疫なし
14-3.Rubella風疹: Immunized / 免疫ありDegree of immunity negative or equivocal / 免疫不十分または免疫なし
15.Which record of varicella (chickenpox) vaccination (antibody test results or vaccinated dates) will you submit? 水痘（みずぼうそう）の予防接種歴について、以下のどちらを提出しますか？: Antibody test results / 抗体検査結果Vaccination record (Actual dates of vaccination must be stated.) / 予防接種記録（具体的な日付あり）

Immunized / 免疫ありDegree of immunity negative or equivocal / 免疫不十分または免疫なし

Yes, I have a record of two doses of the varicella (chickenpox) vaccine. / 水痘（みずぼうそう）の2回接種の記録があります。I have a record of only one dose of varicella (chickenpox) vaccine, so I plan to take my second dose after I arrive in Japan. / 水痘（みずぼうそう）の1回接種の記録しかないため、来日後に日本で2回目の予防接種を受けます。
16.Have you had a booster dose of the T-dap vaccine during the past 10 years? (If not, you must be vaccinated.)T-dapのブースター接種について回答してください。※ブースター接種を10年以内に受けていない場合は必ず受けてください。: Yes, I have had a booster dose of the T-dap vaccine during the past 10 years. / はい、10年以内にT-dapのブースター接種を受けています。No, I have not had a booster dose of the T-dap vaccine during the past 10 years. / いいえ、10年以内にT-dapのブースター接種を受けていません。No, I have a medical condition in which the vaccine is contraindicated. / ワクチン接種が禁忌である。
17.Do you agree to Tokyo Tech’s use of your personal information in the way described below? 以下個人情報保護の条項に同意しますか。: The collected personal information will be managed in compliance with all the laws and regulations regarding personal information for all the Tokyo Tech students, and will not be used for any purposes other than those indicated in the Policy on Protecting the Privacy of Students, Faculty, and Staff at the Health Support Center:Policy on Protecting the Privacy of Students, Faculty, and Staff at the Health Support Center

【個人情報保護】
取得した個人情報は、本学学生の個人情報として取扱い、保健管理センターのプライバシーポリシー（保健管理センターにおける学生および職員の方々の個人情報保護について）に記載した利用目的で利用します。

Yes, I agree. / はい
18.file uploadファイルアップロード ※Each file can be uploaded up to 7MB, so please make a total of 30MB. We apologize for the inconvenience, but if there is not enough size to submit at one time, please submit again using this form. アップロードできるファイルは1つ当り7MBまでで、合計で30MBまでにするようにお願い致します。 恐れ入りますが、容量が足りず一度で提出できなかった分については、再度本フォームによりご提出ください。: ●18-1.Part I: Tuberculosis (TB) Clinical Assessment Part Ⅰ（結核の臨床評価）

Upload a scanned copy of “Part I: Tuberculosis (TB) Clinical Assessment” in PDF or Zip format. You must have undergone required testing at a medical institution and had a physician complete the form.

Part Ⅰ（結核検査）について医療機関を受診し、必要な検査を受け、医師が作成した書類をPDFかZIP形式でアップロードしてください。

As I answered “Yes” to questions no. 12 or 13, I have uploaded a copy. / 今回提出する（12か13がはいである）As I answered “no” to questions no. 12 and 13, this does not apply to me. / 質問12と13がいいえである

Tuberculosis (TB) Screening Test Results結核スクリーニング検査の結果
NEGATIVE / 陰性POSITIVE / 陽性BORDERLINE / 判定保留

●18-2.Part II: Certificate of VaccinationsPartⅡ（ワクチン接種証明書）

Upload a scanned copy of “Part II: Certificate of Vaccinations” in PDF or Zip format.
Provide antibody testing results or dates of 2doses of vaccinations. Without clear evidence of the dates, you must undergo antibody testing and complete the medical certificate. In such cases, if the results are negative/equivocal, you must be vaccinated and also fill out the dates you were vaccinated in the medical certificate.
For medical exemptions, please submit a letter signed by a physician stating that the vaccine is contraindicated in your medical condition.
Note: Upload a scanned copy/copies of the documentation mentioned above in PDF or Zip format.

PartⅡ（ワクチン接種証明書）について医療機関を受診し、医師が作成した書類をPDFかZIP形式でアップロードしてください。
抗体検査結果か、2回のワクチン接種歴を証明書に記載してください。2回の接種記録がない場合は、抗体検査を受け、免疫不十分の場合はワクチンを接種し、接種日を証明書に記載してください。
医学的に免除が必要な場合は、ワクチン接種が禁忌であることを証明する医師の署名入りの書類をアップロードしてください。

Copy/copies uploaded. / 今回提出する

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